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ご予約方法について

日本ヒプノセラピー＜渋谷サロン＞のご予約は、基本的に予約フォームページから承っております。以下の予約内容をご記入の上、確認画面で内容を確認した後にご送信ください。

ご注意

ヒプノセラピーコースをご希望の方へ
以下に該当する症状をお持ちにも関わらずご来談された場合は、当日キャンセル扱いとなり、100%のキャンセル料金が発生しますのでご注意ください。

□精神科や心療内科で治療・処方・カウンセリング(心理療法)などを受けており、主治医の許諾が得られない場合
□医療機関で診断がない場合についても、精神医学における病理的な"疾患"と診断されるような性癖倒錯(Paraphilia)などをお持ちの場合
□術後１ヶ月以内の場合
□妊娠中の場合
□お受けになるご本人の承諾が得られない場合
□英語など日本語以外でのセラピーを希望される場合(※日本語を母国語としている方のみのセラピー提供となります)
□未成年(18歳未満)の場合(※成人の方でも、学生の場合は保護者の同意が必要な場合がございます)
□同伴者をともなうセラピーを希望される場合(※セッション前の事前カウンセリングのみ同伴可能です)

※過去に精神科や心療内科で診察・処方を受けたことがある方は、ご予約時に「セッションについて」の項目に受診した時期と期間、診察名をご記載ください。
※当方の連携先医療機関の医師からの紹介でご予約される場合は、「セッションについて」欄に医療機関名と担当医師名をご記入くだされば結構です。

必要事項を記入の上、下部の「次へ進む」ボタンを押してください。申し込み内容を確認するページへと移ります。

※は必須項目です。

ご希望の日程：※

2023年02月08日（水）：PM

ご希望のコース：※

【個人セッションコース】

• ヒプノセラピーコース(3時間/6時間ロング)

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【マンツーマン　資格者向けスクールコース】

• [特別プライベートレッスン]自己催眠コース
• [特別プライベートレッスン]GIFTコース

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【開業支援コース】

• [開業支援]教育分析プログラム3時間コース(￥33,000-)
• [開業支援]独立開業支援プログラム6時間コース(￥110,000-)

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※Zoomカウンセリングはお問合せページよりご予約ください。

その他予約日時に
関するご要望：

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お名前：※

フリガナ：※

年齢：※

満 101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100歳

性別：※

男性　 女性　

ご住所：※

〒※(000-0000 ハイフン付きでご入力ください)
※都道府県-市区町村-番地

※マンション名等

電話番号（携帯）：※

電話番号（自宅）：

Email：※

Email(確認用)：※

※確認のため、再度メールアドレスをご記入ください

お支払方法：※

銀行振込 クレジットカード

ご職業：※

セッションについて：※

今回セッションを受ける目的を教えてください。

以前、当サロンでセッションやコース等を受けた事がありますか？
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